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Avant de pouvoir accéder au questionnaire, vous devez donner votre consentement

Consentement de participation de volontaires sains à une recherche biomédicale.

Je déclare accepter participer au programme de recherche intitulé « Add MMORe »proposé par le Dr. Haffen, Mme Arigo, et le Dr. Mauny, du CHU de Besançon et collaborateurs dans les conditions précisées ci-dessous et pour laquelle le CPP Est II a émis un avis favorable le 19 décembre 2007. Le Centre Hospitalier Universitaire de Besançon, 2 Place Saint-Jacques 25030 Besançon cedex, promoteur du programme, a conformément à la loi contracté une assurance.

J'ai lu et compris la notice d'information qui m'a été présentée en page d'accueil de ce site. Il m'a été précisé que:

  • Je suis libre d'accepter ou de refuser ainsi que d'arrêter à tout moment ma participation.
  • Les données qui me concernent resteront strictement confidentielles. Je n'autorise leur consultation que par les investigateurs de l'étude, des spécialistes qu'ils solliciteraient ou par les autorités de santé. J'accepte que les données enregistrées à l'occasion de cette étude puissent faire l'objet d'un traitement informatisé par le promoteur ou pour son compte en conformité avec les dispositions de la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés et des lois subséquentes qui l'ont modifiée.
  • La publication des résultats de la recherche ne comportera aucun résultat individuel permettant l'identification.
  • Cette recherche étant sans bénéfice individuel direct pour les personnes qui y participent

J'ai été informé que je ne recevrai pas d'indemnisation pour la participation à cette étude.
Je certifie que je suis bien affilié à un régime de sécurité sociale, ne pas être privé de liberté par une décision judiciaire ou administrative, être majeur et résidant en France et ne pas être sous tutelle ni curatelle.
Mon consentement ne décharge pas de leur responsabilité les organisateurs de la recherche.
Je conserve tous mes droits garantis par la loi.

J’ai donné librement mon consentement pour participer à cette étude et me réserve le droit à tout moment d’interrompre ma participation sans en fournir la raison, et sans que cela ne me porte préjudice.

Vous autorisez les investigateurs à utiliser les réponses que vous aurez données avant de quitter l'application, si vous ne terminez pas le questionnaire.


Vous n’autorisez pas les investigateurs à utiliser les réponses que vous aurez données avant de quitter l'application, si vous ne terminez pas le questionnaire.












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Projet "Add MMORe"
9 / 09 / 2010 - Copyright 2010. Tous droits de reproduction réservés.